Walking epidural analgesia

Jurnal kali ini berisi kajian memeriksa timbulnya hipotensi dan kemampuan untuk bergerak(ambulate) pada parturien yang menerima analgesia gabungan spinal epidural (CSE) apakah itu dengan sufentanil intrathecal atau intrathecal sufentanil dan bupivacaine. Teknik ” analgesia epidural ambulatory atau berjalan ” telah menjadi populer di banyak ruang persalinan karena memberikan analgesia dengan indrawi/sensoris yang baik dengan tetap menjaga kekuatan motor. Penerimaan secara luas oleh pasien dan anaesthetists dari analgesia ambulatory ini, dengan variasi dari teknik epidural, masih menunggu beberapa perkembangan. Ini termasuk: penerapan klinis CSE (yang bergantung pada insidensi nyeri kepala akibat tusukan postdural yang rendah dengan menggunakan jarum sebesar pensil), pengakuan terhadap efektivitas dari opioid intrathecal sendiri atau efek aman darinya jika digabungkan dengan anestesi lokal dosis rendah dan
dengan keinginan dari masyarakat anestesi kebidanan untuk melepaskan kepercayaan tradisional mereka bahwa bedrest dan monitoring fetal secara elektronik yang berkelanjutan merupakan hal penting begitu seorang wanita menerima analgesia intrathecal atau epidural. Studi-studi yang memperbandingannya ke teknik yang lebih tradisional menunjukkan bahwa kepuasan pasien meningkatdan kebutuhan memasang kateter kandung kencing menurun. Sebuah tinjauan evolusi dari teknik ini diperlukan.
Penemuan reseptor opioid di korda spinalis pada akhir tahun 1970-an membuka pintu untuk penggunaan opioid intrathecal. Ini dapat diberikan dalam dosis kecil untuk menghasilkan efek yang lebih panjang daripada obat yang sama diberikan melalui rute parenteral. Studi opioid neuraxial awal dalam analgesia kebidanan penuh dengan ketakutan akan efek samping dan ketidakpastian regimen dosis. Epidural fentanyl sendiri menemui keberhasilan dengan keberhasilan terbatas dan morfin intrathecal digunakan secara terbatas pada kasus dimana hipotensi dianggap besar untuk merugikan penggunaan anastesi lokal . Pada tahun 1989, Leighton dan rekan melaporkan gabungan penggunaan intrathecal morfin (0,25 mg) dan fentanyl (25 ug) pada 15 pasien yang akan bersalin. Teknik ini memberikan analgesia cepat dan walaupun disertai oleh pruritus, mual dan muntah-muntah, ia mempunyai keuntungan tidak membatasi gerak pasien yang biasanya hanya di tempat tidur (yakni mereka dapat berjalan). Ini diikuti oleh beberapa studi yang memperhatikan efektifitas teknik ini tetapi laporan mengenai ambulation sangat sedikit sampai Collis dan kolega melaporkan pengalaman mereka menggunakan teknik CSE. Mereka mendeskripsikan suntikan bupivacaine intrathecal (2,5 mg) dan fentanyl (25 ug), diikuti oleh masuknya sebuah kateter epidural dan, jika sesuai setelah suatu masa penilaian, ambulation. Hipotensi (8%) dan kegagalan dari suntikan intrathecal memberikan analgesia (10,6%) adalah masalah yang dilaporkan, bagaimanapun 51,2% dari pasien dapat bergerak.
Meskipun opioid intrathecal menyediakan analgesia lebih cepat dan mendalam dibanding teknik epidural tradisional, banyak anaesthetists menanyakan apa perlunya memasuki ruang subarachnoid. Komplikasi CSE yang dilaporkan, sebagian besar berkaitan dengan penggunaan opioid intrathecal, termasuk diantaranya sedasi, depresi pernafasan, dysphagia, hipotensi, bradycardia fetal, hypertonia uterus dan meningitis. Sebuah studi oleh Cohen dkk. Secara retrospektif dan prospektif mengevaluasi sufentanil intrathecal (10 ug) dan efeknya pada perubahan indrawi, efek samping dan perubahan denyut jantung fetal. Grup ini menemukan bahwa sufentanil intrathecal memberikan analgesia cepat (tiga menit), namun hal itu diiringi oleh penurun sensasi terhadap cocokan peniti dan dingin dalam waktu enam menit dari suntikan intrathecal, meluas dari T4 ke L4 pada mayoritas pasien. Hipotensi terjadi pada kurang dari 15% kasus dan perubahan FHR di 15%. Norris dan kolega membandingkan komplikasi dari epidural (anestesi lokal ± opioid) versus gabungan teknik spinal epidural (biasanya 10 ug sufentanil intrathecal, walaupun opioids lainnya yang digunakan) . Mereka menemukan insiden hipotensi yang serupa (ephedrine dibutuhkan pada 4,6% dari pasien epidural dan 3,7% dari pasien CSE), insidensi pruritus yang lebih besar dalam grup CSE (sekitar 50% dengan CSE, langka dengan epidural) dan insidensi mual muntah yang lebih besar di grup CSE. Mereka menyimpulkan bahwa CSE adalah alternatif yang aman untuk analgesia epidural untuk persalinan.
Karena keprihatinan dengan CSE, beberapa anaesthetists menghindari ruang subarachnoid dan menggunakan teknik epidural “ringan”. Yang ini membutuhkan penggunaan narkotik epidural lebih besar, dengan atau tanpa dosis anestesi lokal yang sangat rendah, memastikan bahwa pasien masih memiliki kekuatan motorik yang penuh. Breen dan kolega membandingkan epidural fentanyl (bolus: 75 ug, infus: 2.5 ug/ml pada 15 ml/jam ) versus bupivacaine epidural (0,04%), fentanyl (1,7 ug/ml) dan epinephrine (1,7 ug/ml) sebagai 15 ml bolus diikuti dengan infus pada 15 ml/jam. Kelemahan fleksi panggul mendahului ambulation pada 17% dari pasien dalam grup bupivacaine, fentanyl, epinephrine dan tidak terjadi di grup fentanyl. Satu pasien dalam grup kombinasi jatuh, setelah mampu ambulasi yang baik selama dua jam. Pruritus merupakan keluhan umum di kedua kelompok.
Studi yang disajikan dalam jurnal ini menjelajahi hipotesa bahwa penambahan bupivacaine ke sufentanil untuk suntikan intrathecal mempengaruhi kemampuan untuk ambulasi dan meningkatkan insiden hipotensi maternal. Hasil mereka mengkonfirmasi bahwa terdapat lebih banyak hipotensi, peningkatan penggunaan ephedrine dan lebih sedikit pasien yang memenuhi kriteria untuk ambulasi dalam grup bupivacaine. Sayangnya bagi pembaca,mereka tidak menentukan apakah hipotensi adalah dasar kegagalan untuk memenuhi kriteria ambulasi. Sama dengan studi lainnya, 10 studi ini menemukan bahwa tidak semua perempuan yang mampu ambulasi dapat memilih untuk melakukannya. Hal ini adalah benar dalam pengalaman kami, khususnya ketika analgesia diminta pada akhir persalinan, walaupun setelah suatu masa istirahat atau tidur beberapa akan memilih untuk ambulasi. Ada sebuah kehati-hatian yang digambarkan oleh Sia et al. Metodologi mereka menunjukkan bahwa begitu analgesia dari suntikan intrathecal menghilang mereka menyuntikkan dosis tes 50 mg lidocaine melalui catheter epidural, diikuti oleh 8-12 ml bupivacaine 0,25% dan infus epidural dari 10 ml/jam bupivacaine 0,125%. Banyak anaesthetists akan menemukan dosis ini berlebihan dan ini akan menggunakan anestesi lokal yang lebih encer untuk mendahului kateter epidural untuk memastikan kemampuan untuk terus ambulasi.
Bagi mereka yang ingin menggunakan teknik dapat berjalan ini, adalah penting untuk memiliki kriteria ketat untuk ambulasi. Termasuk di dalamnya harus tidak ada kontraindikasi obstetrik, seperti belum masuk panggul, tidak ada perubahan (<10%) pada tekanan darah pada saat duduk dan berbaring, kemampuan untuk mengangkat kedua kaki lurus, kemampuan untuk melakukan satu atau lebih tekukan lutut yang dalam di tempat tidur dan yang terpenting, memiliki seseorang untuk menemani mereka. Teknik steril yang teliti sangat penting dengan CSE, karena keberadaan sebuah kateter epidural yang di dalam dapat menjadi sarang untuk infeksi bila dura telah diterobos. Karena kebanyakan terjadi komplikasi dalam waktu 30 menit setelah inisiasi dari epidural atau CSE, praktik yang biasa dilakukan adalah bedrest dan monitoring tekanan darah yang sering pada ibu, monitoring denyut jantung fetal dan menilai pernafasan (jika opioid intrathecal digunakan) harus diikuti, sebelum penilaian kesesuaian untuk ambulasi.Terakhir, apakah mungkin ambulasi dapat mempengaruhi keluaran obstetrik? Tentu saja, kolega obstetrik kami percaya bahwa posisi tegak lurus dan ambulasi amat menguntungkan saat persalinan. Masyarakat obstetri dan Gynaecologists Kanada dalam pernyataan kebijakan mereka tentang dystocia menyarankan posisi tegak lurus dalam tahap pertama dari persalinan sebagai pendekatan yang "terlihat jelas manfaat dalam pencegahan atau perawatan dystocia ". hingga saat ini, studi yang dilaporkan mengenai analgesia epidural ambulatory belum menunjukkan suatu perubahan yang signifikan dalam hal persalinan operatif atau instrumental pada pasien-pasien yang menjalani ambulasi selama persalinan.
Seperti halnya dengan teknik apapun seseorang harus menimbang risiko dan manfaat untuk setiap pasien. Ambulatory epidural memberikan kepuasan pasien yang lebih besar, meningkatkan kemampuan pasien untuk berkemih dan mungkin akan menyebabkan beberapa efek berhubung dengan kebidanan pada hasil. Dalam usaha kami untuk mencapai tujuan kita ini harus diingat prinsip "do no harm" dan dengannya mengembangkan suatu kriteria ketat untuk ambulasi yang aman. Di waktu yang sama, kita harus ingat bahwa ada resiko yang hadir dalam menggunakan dosis opioid neuraxial yang lebih besar ; terutama sedasi maternal, pruritus, depresi respirasi , dan begitu dosis kumulatif meningkat, terjadi depresi neonatal.

2 comments on “Walking epidural analgesia

  1. Agus says:

    Tulisannya berat😀

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s